肾病综合症凡有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后,可起床活动。对肾病综合征患者利尿治疗的原则是不宜过快、过猛,以免造成有效血容量不足、加重血液高粘倾向,诱发血栓、栓塞并发症。

  西医一般治疗

    肾病综合症凡有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后,可起床活动。

  给以正常量0。8-1。0g/kg/d的优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)饮食。热量要保证充分,每日每公斤体重不应少于30-35 kcal.尽管患者丢失大量尿蛋白,但由于高蛋白饮食增加肾小球高滤过,可加重尿蛋白并促进肾病变进展,故目前一般不再主张应用。

 水肿时应低盐(<3g/d)饮食。为减轻高脂血症,应少进富含饱和脂肪酸(动物油脂)的饮食,而多吃富含多聚不饱和脂肪酸(如植物油、鱼油)及富含可溶性纤维(如燕麦、米糠及豆类)的饮食。

    西医对症治疗

 (一) 利尿消肿

  1. 噻嗪类利尿药 主要作用于髓袢升支厚段和远曲小管前段,通过抑制钠的重吸收,增加钾的排泄而利尿。常用氢氯噻嗪25mg每日3次口服。长期服用应防止低钾、低钠血症。

 2. 潴钾利尿药 主要作用于远曲小管后段,排钠潴钾,适用于低钾血症的患者。单独使用时利尿作用不显著,可与噻嗪类利尿药合用。常用氨苯蝶啶50mg,每日3次,或氨体舒通20mg,每日3次。长期服用需防止高钾血症,对肾功能不全患者应慎用。

    3. 袢利尿药 主要作用于髓袢升支,对钠和钾的重吸收具有强力的抑制作用。常用速尿20-120mg/d,分次口服或静脉注射。在渗透性利尿药应用后随即给药效果更好。应用袢利尿药时需防止低钠、低钾和碱中毒的发生。

 4. 渗透性利尿药 通过一过性提高血浆胶体渗透压,可使组织中水分回吸收入血。此外,它们又经过肾小球滤过,造成肾小管内液的高渗状态,减少水、钠的重吸收而利尿。常用不含钠的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐),250-500ml静脉点滴,隔日1次。随后加用袢利尿药可增加利尿效果。但对少尿(<400ml/d)的患者应慎用此类药物,因其易与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型,阻塞肾小管,并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死,诱发“高渗性肾病”,导致急性肾衰竭。

 5. 提高血浆胶体渗透压 血浆或血浆白蛋白等静脉点滴均可提高血浆胶体渗透压,促进组织中水分回吸收并利尿,如接着用速尿120mg加于葡萄糖溶液中缓慢静脉点滴,有时能获得的良好的利尿效果。但由于输入的白蛋白均将于24-48小时内由尿中排出,可引起肾小球高滤过和肾小管高代谢造成肾小球脏层上皮细胞及肾小管上皮细胞损伤、促进肾间质纤维化,轻者影响糖皮质激素疗效,延迟疾病缓解,重者可损害肾功能。故应严格掌握适应症,对严重低白蛋白血症、高度浮肿而又少尿的肾病综合征患者,在必需利尿的情况下方可考虑使用,但也要避免过频过多。对伴有心脏病的患者应慎用此法利尿,以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭。

 对肾病综合征患者利尿治疗的原则是不宜过快、过猛,以免造成有效血容量不足、加重血液高粘倾向,诱发血栓、栓塞并发症。

 (二) 减少尿蛋白 撤消性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管-间质损伤、促进肾小球硬化,是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。 
  ACEI及其他降血压药物,如ACEI、血管紧张素II受体拮抗剂、长效二氢吡啶类钙拮抗剂等,均可通过其有效的控制高血压作用而显示出能不同程度地减少尿蛋白。

 此外,ACEI通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性,可有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。血管紧张素II受体拮抗剂也有类似的作用。 三、 西医主要治疗——抑制免疫与炎症反应

 (一) 糖皮质激素(简称激素) 可能是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌,影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则和方案一般是:(1)起始足量:常用药物为强的松1 mg/kg/d,口服8周,必要时可延长至12周;(2)缓慢减药:足量治疗后每1-2周减原来用量的10%,当减至20mg/d左右时症状易反复,应更加缓慢减量;(3)长期维持:最后以最小有效剂量(10mg/d)再维持半年左右。激素可采用全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服,以减轻激素的不良反应。水肿严重、有肝功能损害或强的松疗效不佳时,可更换为等剂量的强的松龙口服或静脉滴注。

 根据患者对糖皮质激素的治疗反应,可将其分为“激素敏感型”(用药8-12周内病情缓解)、“激素依赖型”(激素减药到一定程度即复发)和“激素抵抗型”(激素治疗无效)三类,其各自的进一步治疗有所区别。

    长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等不良反应,少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死,需加强监测,及时处理。

 (二) 细胞毒药物 这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者,协同激素治疗。若无激素禁忌,一般不作为首选或单独治疗用药。 
 1. 环磷酰胺 是国内外最常用的细胞毒药物,在体内被肝细胞微粒体羟化,产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。应用剂量为每日每公斤体重2mg,分1-2次口服;或200mg,隔日静脉注射。累积剂量达6-8g 后停药。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害,并可出现性腺抑制(尤其是男性)、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。

 2. 氮芥 为最早用于治疗肾病综合征的药物,治疗效果较佳。但因较强的局部组织刺激作用,严重的胃肠道反应和甚强的骨髓抑制作用,目前临床上应用较少。在其他细胞毒药物无效时,仍应推荐使用。此药多在睡前从静脉点滴的三通头中推注,给药前可先用镇静止吐药,如异丙嗪;注毕续滴5%葡萄糖100-200ml冲洗血管以防静脉炎。一般常由1mg开始,隔日注射一次,每次加量1mg,至5mg后每周注射2次,累积量达每公斤体重1.5-2.0mg(约80-100mg)后停药。

 3. 其他 苯丁酸氮芥2mg,每日3次口服,共服用3个月,毒性较氮芥小,疗效亦较差。此外,硫唑嘌呤亦有使用报道,但疗效也较弱。

 (三) 环孢素 能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞,已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。常用量为每日每公斤体重5mg,分两次口服,服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100-200ng/ml。服药2-3个月后缓慢减量,共服半年左右。不良反应有肝、肾毒性,并可致高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。该药价格昂贵,有上述不良反应及停药后易复发,使其广泛应用受到限制。

 (四) 麦考酚吗乙酯( MMF) 在体内代谢为霉酚酸,后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂,抑制鸟嘌呤单核苷酸的经典合成途径,故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。常用量为1.5-2.0g/d,分1-2次口服,共用3-6月,减量维持半年。已广泛用于肾移植后排斥反应,不良反应相对小。近年一些报道表明,该药对部分难治性肾病综合征有效,尽管尚缺乏大宗病例的前瞻对照研究结果,但已受到重视。

 应用激素及细胞毒药物治疗肾病综合征可有多种方案,原则上应以增强疗效的同时最大限度地减少不良反应为宜。对于是否应用激素治疗、疗程长短以及应否使用细胞毒药物等应结合患者的肾小球病病理类型、年龄、肾功能和有否相对禁忌症等情况而有所区别。目前国际上重视根据循证医学的研究结果,即通过多中心的大宗病例的前瞻对照性研究明确某种治疗的有效性和合理性,但是这些临床观察证据绝大部分来自西方国家的研究,以此为原则治疗我国的患者还需进行科学地总结分析,不应生搬硬套,但可以从中借鉴并结合我国自己的经验进一步实践。