临床上,辨明疾病证候虚实,审察标本缓急,对于明确病因病机,确立治则治法,指导立方遣药具有重要意义。淋证的辨证要点也不外此二方面:

  (1)辨明证候虚实:一般说来,本病初起或在急性发作阶段多以膀胱湿热、砂石结聚、气滞不利等为主,属于实证。久病多虚,病在脾肾,以脾虚、肾虚、气阴两虚等脏气虚损为主。同一种淋证,由于受各种因素的影响,病机并非单纯划一。如同一气淋,既有实证,又有虚证,实证由于气滞不利,虚证缘于气虚下陷,一虚一实,迥然有别。又如同一血淋,由于湿热下注,热盛伤络者属实;由于阴虚火旺,虚火灼络者属虚。再如热淋经过治疗,有时湿热尚未去尽,又出现肾阴不足或气阴两伤等虚实挟杂的证候。故《证治汇补·淋病》说:“淋有虚实,不可不辨。”

  辨明淋证虚实的主要依据有以下三点:一是病程,新病多实,膀胱湿热是也;久病多虚,肝脾肾亏虚属之。二是小便不利症状,其中,有无尿痛是鉴别虚实的重要指征。《慎斋遗书· 淋》说:尿“痛者为实,不痛为虚。”《证治要诀·淋》说:“小便坚涩如淋,不痛而痒者”属虚。临床观察,尿痛的轻重程度往往与湿热邪气的盛衰成平行关系,尿痛甚者湿热邪气亦甚,随着湿热邪气被清除,尿痛也逐渐减轻或消失。三是小便色泽,小便浑浊黄赤多为湿热邪毒壅盛,尿液清白多为邪退或正虚。

  (2)审察标本缓急:本病可由实转虚,或因虚致实,或虚实挟杂。辨证要明标本,辨缓急。“标”和“本”是一个相对的概念,用来说明病变过程中各种矛盾的主次关系。从正邪关系看,正气为本,邪气为标;从因证关系看,病因为本,见证为标;从新旧关系看,旧病为本,新病为标。辨明标本有利于对复杂病情进行分析判断。以热淋为例,从上述关系辨其标本分别是:肾虚为本,膀胱热为标;肾虚膀胱热为本,小便频数短涩刺痛等临床表现为标;水肿、消渴等旧病为本,发生淋证为标。根据急则治标,缓则治本和治病求本的治疗原则,治疗热淋应以清热解毒、利湿通淋为急务,俟湿热已清,转为扶正。

  在淋证并发其他疾患时,淋证与他证之间亦存在标本缓急。例如劳淋(慢性尿路感染)病程较长,病情常有反复,当外邪侵袭或宿疾复发时,常致病情错综复杂。此时,需抓主要矛盾,分清标本缓急,对病情影响不大的兼证,一般仍以治淋证为主,可对原方酌情加减,或守原方另用成药治兼证。若兼证转化为主要矛盾,则应以缓急更方;症状缓解后即转回对淋证的治疗。若主、兼证并重,则应标本兼顾,二证同治。