历代医家对淋证的论述,是我们今天认识和治疗尿路感染的基础。

  (1)汉代以前

  淋证之名,首见于《内经》,如《素问·六元正纪大论》有“热至则身热,吐下霍乱,痈疽疮疡……血溢血泄,淋门必之病生矣”“ 阳明司天,初之气,小便黄赤,甚则淋”的记载,意即阳热郁于内,则小便常为黄赤,严重时可成为小便淋漓不畅。此外,《内经》中尚有淋溲、淋满、淋秘等名称。

  后汉张仲景在《金匮要略》中设有淋证专篇,《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》谓:“ 淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。”云小便如粟状者,其意有二:尿道中如有粟粒阻塞,引起涩痛难忍;尿中排出砂石,状如粟粒。张仲景将淋证病机责之“热在下焦”,并提出“淋家不可发汗”。汉代名医华佗已认识到淋证是属于一种全身性的病证,他在《中藏经·论诸淋及小便不利》中说:“诸淋与小便不利者,皆由五脏不通,六腑不和,三焦痞涩,营卫耗失,致起斯矣。”根据临床表现,提出淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种,开淋证临床分类之先河。其中,关于热淋、气淋、膏淋、砂淋临床特征的描述,能够突出重点;对砂淋的成因、发病及预后也有一定认识。如“热淋者,小便涩而色赤如血也;气淋者,脐腹满闷,小便不通利而痛也;劳淋者,小便淋沥不绝,如水滴漏而不断绝也;膏淋者,小便中出物如脂膏也”。

  (2)隋唐时期

  隋·巢元方在其所著的《诸病源候论·淋病诸候》中明确提出了淋证的病位在肾与膀胱:“ 诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。”“肾虚则小便数,膀胱热则水下涩。数而且涩,则淋沥不宣,故谓之淋。”巢元方对淋症病机以肾虚为本,膀胱热为标的分析,具有重大的理论和实践意义,为后世多数医家所宗,成为临床上诊治淋证的主要病机理论。巢氏在归纳淋证的病机共性的同时,对不同淋证的病机特征亦进行了探讨。如“热淋者,三焦有热,气搏于肾,流入于胞而成淋也”;“劳淋者,谓劳伤肾气而生热成淋也”。此外,《诸病源候论》中还有“宿病淋,今得热而发者”的记述,已认识到淋证有复发情况存在。

  (3)金元时期

  金·刘河间强调热邪在本病发病中的重要性。他本于《内经》气血贵乎流通的理论,认为,淋证的病机与气血郁结有关。盖因“热甚客于肾部,干于足厥阴之经庭孔,郁结极甚而气血不能宣通,则痿痹而神无所用”(《素问玄机原病式·六气为病·热类》)。元·朱丹溪在《丹溪心法·淋》中说:“诸淋所发,皆肾虚而膀胱生热也。水火不交,心肾气郁,遂使阴阳乖舛,清浊相干,蓄在下焦,故膀胱里急,膏、血、砂、石以小便道出焉。于是有欲出不出,淋沥不断之状,甚者窒塞其间,则令人闷绝矣。”这段话简单说明了淋证的主证、类型和发病机理。朱氏还重视心及小肠病变与淋证发生的关系,他说:“大凡小肠有气则小便胀,小肠有血则小便涩,小肠有热则小便痛。”他还简单地把血淋和尿血区别开来,“痛者,为血淋;不痛者,为血尿”,并提醒人们:“胞(膀胱)转证脐下急痛,小便不通,凡强忍小便,或尿急疾走,或饱食忍尿,饱食走马,忍尿入房,使水气上逆,气迫于胞,故屈戾而不得舒张也。”此段话很象因忍小便而导致膀胱输尿管逆流发生的机理。

  (4)明清时期

  明·王肯堂在《证治准绳·淋》中提出了淋证应随病本不同而异其治的主张,其理由是,“ 淋病必由热甚生湿,湿生则水液浑,凝结而为淋”;另一方面“五脏六腑,十二经脉,气皆相通移”,故“初起之热邪不一,其因皆得传于膀胱而成淋。若不先治其所起之本,止从末流胞中之热施治,未为善也。”张景岳《景岳全书·淋浊》认为,淋证与“积蕴热毒”有关,并把病程的长短作为辨证的一项重要内容,谓:“淋之初病,则无不由乎热剧,无容辨矣。但有久服寒凉而不愈者,又有淋久不止及痛涩皆去,而膏液不已,淋如白浊者,此惟中气下陷及命门不固之证也。故必以脉以证,而察其为寒为热为虚,庶乎治不致误。”

  清·尤在泾所著《金匮翼·诸淋》中提出了诸淋的区别并非绝对,往往与病程有关的观点: “初则热淋、血淋,久则煎熬水液,稠浊如膏如沙如石也”。在治法上,他认为“散热利小便,只能治热淋、血淋而已。其膏沙石淋,必须开郁行气,破血滋阴方可”。说明他已认识到各种淋证可以互相转化,或同时存在。

  总之,古代医家认识到肾虚和热邪、热毒和湿热在淋证致病中的作用,提出了淋证的发生与心和小肠以及气血病变有关,在治疗上确立了辨证论治和治病求本的原则,从而形成了对淋证从病因到证治比较全面的认识。